源數(shù)據(jù)指臨床試驗中的原始記錄或其復(fù)印件（核證副本）上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測結(jié)果以及用于重建和評價臨床試驗所必須的其他相關(guān)活動記錄。[1]源文件指臨床試驗中產(chǎn)生的原始醫(yī)學(xué)記錄、醫(yī)療文件和數(shù)據(jù)。如醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實驗室記錄、臨床試驗的相關(guān)備忘錄、受試者臨床試驗日記或評估表單、發(fā)藥記錄、儀器自動記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X光片，及藥房保存的處方、實驗室和醫(yī)技科室的相關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。[1]常規(guī)醫(yī)療文件：如住院病歷及門（急）診病歷、電子病歷（打印存檔的紙質(zhì)病歷應(yīng)與電子病歷一致）這些文件通常包含患者隱私和可識別信息。[3]臨床試驗必備文件：按照GCP要求[2]，例如：監(jiān)管部門臨床試驗批件(需進(jìn)行臨床試驗審批的第三類醫(yī)療器械)/受理通知書/CDE溝通函等有效批準(zhǔn)文件，人類遺傳資源采集、收集、買賣、出口、出境審批決定，臨床試驗篩選/入選表，鑒認(rèn)代碼表，SAE報告及隨訪表，安全性報告，試驗用醫(yī)療器械保管溫濕度記錄表，試驗用醫(yī)療器械在途運輸溫濕度合格證明，臨床試驗?zāi)甓冗M(jìn)展報告，盲態(tài)說明，臨床試驗保險憑證，臨床試驗分中心小結(jié)表及臨床試驗統(tǒng)計報告等。 受試者相關(guān)文件：如受試者日記卡、中心實驗室報告單、試驗用醫(yī)療器械發(fā)放/回收記錄/使用記錄，臨床試驗生物樣本轉(zhuǎn)運記錄、試驗相關(guān)的記錄（非醫(yī)療常規(guī)采集）及受試者補償費發(fā)放記錄等。[3] 病例報告表（Case Report Form, CRF）：CRF中的數(shù)據(jù)通常不是源數(shù)據(jù)，如果試驗需要或不得不將受試者數(shù)據(jù)直接填入CRF，如量表的觀察記錄等，病例報告表就成為源文件。這時應(yīng)在方案或“源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表”中加以說明，按源文件的管理規(guī)范進(jìn)行記錄和監(jiān)查。但必須注意的是，由于病例報告表的項目排列順序和記錄方式與醫(yī)生習(xí)慣的病歷記錄規(guī)范有較大差異，難以保證醫(yī)生能夠正確記錄，而數(shù)據(jù)的修改可能會缺乏證據(jù)。因此，以病例報告表作為源文件并非臨床試驗數(shù)據(jù)管理的最佳方式，應(yīng)盡量避免。[3]客觀型數(shù)據(jù) 如血常規(guī)、血生化、心電圖曲線、檢驗圖譜、病理圖像、體表病灶照片、體溫計所測體溫、X光攝片、CT膠片或電子圖像等。 當(dāng)研究方案對某項檢測的儀器、操作流程、結(jié)果解讀等有特殊要求，即異于醫(yī)院常規(guī)操作時，其操作人員必須進(jìn)行研究方案相應(yīng)培訓(xùn)并得到主要研究者授權(quán)，數(shù)據(jù)點通常有嚴(yán)格的操作時間可追溯，以杜絕人為更改、刪除和替換的可能，通常后臺應(yīng)保留稽查軌跡備查。[3]主觀型數(shù)據(jù) 如病史回顧（如因研究者無法追溯，只能依賴于受試者主訴的部分病史及用藥史）、生活質(zhì)量量表評分、受試者日志卡記錄、疼痛評分、癲癇發(fā)作頻率記錄及口服用藥記錄等。記錄需及時，并注明簽字和日期，避免回憶偏倚，保證此類數(shù)據(jù)的收集和記錄是真實、規(guī)范的。[3]源數(shù)據(jù)核對時候應(yīng)注意事項1、住院受試源住院病歷 現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院都是采用的電子住院病歷系統(tǒng)（HIS），醫(yī)生均是在電子系統(tǒng)上書寫患者的病程過程保存。病程定稿后會及時打印下來主管醫(yī)生簽字保存，待患者出院后整理本次住院病歷歸檔到病案室。當(dāng)CRA在核對電子數(shù)據(jù)時要注意需保證核對的電子數(shù)據(jù)是最終同歸檔到病案室的病歷信息的一致。實踐工作中可能在CRA核對住院病程時，此時的病程是未定稿，有可能再次修訂。CRA在臨床過程核對住院病歷時建議在受試者出院后資料歸檔到病案室前再核對一次來保證一致性。部分醫(yī)院紙質(zhì)版住院病歷歸檔到病案室后會對患者此次住院病歷所有資料進(jìn)行掃描存檔（便于保存及調(diào)閱），建議CRA可通過機構(gòu)及PI同意后對受試者本次試驗住院病歷進(jìn)行復(fù)制、刻盤同臨床試驗資料一同歸檔到臨床試驗機構(gòu)辦（以便有需查詢）。2、門診受試源數(shù)據(jù) 現(xiàn)在絕大部分門診患者就診醫(yī)院均是采用門診系統(tǒng)及門診記錄本來記錄患者本次就診情況。我們要了解醫(yī)院門診系統(tǒng)情況記錄要求保存情況等。有些醫(yī)院的門診系統(tǒng)是規(guī)定了記錄字?jǐn)?shù)或者設(shè)定了保存時效，當(dāng)我們決定采用電子門診數(shù)據(jù)時候就要注意此情況。若不能滿足試驗需要，最好采用紙質(zhì)的門診記錄本或者是通過機構(gòu)及倫理審核批準(zhǔn)并備案的研究病歷/原始記錄文件來記錄醫(yī)生收集患者的第一手情況數(shù)據(jù)。3、客觀型數(shù)據(jù) 試驗開始、試驗進(jìn)行中、試驗結(jié)束時均需要按方案要求收集受試者相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)收集后需要研究者進(jìn)行判斷并留有記錄（注意報告打印時間與判斷時間邏輯性問題，如有特殊情況可備注說明），CRA在對相關(guān)檢查報告單數(shù)據(jù)進(jìn)行核對時需注意不僅是核對CRF與報告單數(shù)據(jù)一致性、患者檢查日期與注意研究者前后對數(shù)據(jù)判斷的邏輯性等，還需要核對一下檢查報告單醫(yī)院電子系統(tǒng)（LIS/心電圖室等源頭數(shù)據(jù)）上是否能找到及相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果是否一致。當(dāng)試驗要求試驗標(biāo)本中心實驗室檢測時，需注意收集標(biāo)本、處理標(biāo)本記錄、標(biāo)本交接記錄等還應(yīng)注意標(biāo)本運輸記錄/運輸條件的保存，如運輸?shù)目爝f單及運輸過程的貯存條件記錄。當(dāng)試驗中相關(guān)檢查報告不利于保存時，需注意采用副本同原文件一并保存，如心電圖檢查報告一般為熱敏紙存放時間久了報告圖像字跡就不顯了，需復(fù)印一份同原報告一起保存；CT、MRI除了保存紙質(zhì)報告建議膠片也一并保存，但膠片體積較大不便保存可通過影像存盤保存。4、主觀型數(shù)據(jù) 指人為觀察評價的數(shù)據(jù)，包括由研究者進(jìn)行評判和記錄，或由受試者本人記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。此類數(shù)據(jù)需注意數(shù)據(jù)記錄的及時性，避免回憶偏倚，保存數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。數(shù)據(jù)修訂時需注明修訂原因并簽字及注明修訂日期。注意修訂頻繁度及修訂數(shù)據(jù)是否為試驗主要指標(biāo)，需盡量避免修訂，以避免被檢查時對修訂數(shù)據(jù)存疑。臨床試驗方案要求收集的數(shù)據(jù)在醫(yī)院源文件中可能有幾處文件都有涉及，選哪一處文件數(shù)據(jù)為項目收集源數(shù)據(jù)呢？為了避免源文件來源混亂，建議臨床試驗開始前與研究者確定好方案規(guī)定的各個數(shù)據(jù)的源數(shù)據(jù)出處。如，現(xiàn)在CRO公司在臨床試驗正式開展前，要求CRA收集研究者確認(rèn)的源數(shù)據(jù)位置核對表源數(shù)據(jù)鑒認(rèn)表。[1] International Conference on Harmonization. Guideline for Good Clinical Practice E6(R2)[EB/OL].( 2016-11-9) [2018-08-31].http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6/E6_R2_Step_4_2016_1109.pdf.[2]《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（局令第25號）[3]《藥物臨床試驗源數(shù)據(jù)管理?廣東共識》（2018）的通知作者：奧咨達(dá)醫(yī)療器械服務(wù)集團(tuán) 臨床研究事業(yè)部
中國臨床服務(wù) 
